2008 年，国际癌症控制联盟发表了一份《世界癌症宣言》，里面提到了很多努力的目标，其中之一就是“到 2020 年，公众对待癌症的态度得到改善，对于癌症的谣言和误解可以被基本消除。”
现在，网络上关于癌症的谣言比比皆是，所以为了实现这个目标，我想每个医生都应该有义务向公众进行科普宣传，使公众可以对癌症有一个正确的认识，从而可以使这一疾病得到更有效的控制。
网络上曾经有一篇叫《当代癌症的治疗内幕》的造谣文流传很广，里面说医学上关于癌症的很多数据和杂志只有医生可以拿到，普通病人是无法知道的；然后编造了很多内容，而且声称他说的那些屁话都是医生内部消息，从而可以博人眼球。这显然是一派胡言，医学专业杂志面向全社会开放，只是有些需要花点钱，这其实不是什么障碍；而真正的障碍在于语言。对于医学专业以外的人，连中文的专业书都很难看懂，更别提英文的了。
在今年四月份的《柳叶刀肿瘤》（Lancet Oncology）上发表了一篇《中国、印度、俄罗斯有效控制癌症所面临的挑战》（Challenges to eff ective cancer control in China, India, and Russia）的文章。这篇正文内容 4 万字的文献，其中关于中国癌症控制的部分占到 1/3，读过之后感觉非常精彩。文章不仅仅从疾病的预防和治疗方面分析了国内癌症控制情况，而且对于国内医疗现状的分析也是入木三分。都说学英语最大的用处就是更好的了解我们自己的国家，而进行相关专业英语翻译的好像不多，所以，我就来试着帮忙翻译一些值得关注的数据，既翻译成中文，也翻译成通俗的话，让大家看看真正的医学专业文献其实都写些什么。
同时，既然是自己的专栏，也难免要发点感慨，如果您感觉我的感慨影响了您的思考（这是极有可能的，所以预先道个歉），那么可以跳着仅阅读引用部分。
首先大体介绍一下，这篇文献研究的比较宏观，主要是医疗政策、一级预防和二级预防方面的。
简单说说三级预防。一级预防就是病因方面的预防。比方说环境污染是癌症的高危因素，那么就治理环境；吸烟是癌症高危因素，那么就提倡戒烟。就是还没得病之前预防得病，这也和我们平时认识的预防比较相近。二级预防就是诊断方面的，如果你真的得病了，那么就尽可能的早期发现、早期诊断、早期治疗。因为包括癌症在内的绝大多数疾病，疾病的早期和晚期最终结局差别很大，能够做到对疾病的尽早干预，也是一种不错的预防方式。三级预防就是已经发病了，我们要尽可能的把疾病的损害降到最低，比如减少躯体器官的损害，减少复发率等等。
对于癌症来说，如果已经得了，那么会比较关心二级预防和三级预防；而对于健康人来说，一级预防也同样重要。
而一级预防是针对病因的预防，我在科学家是如何判断两个现象之间的因果关系的？介绍过病因的一些常识，里面提到近端病因和远端病因。比方说已经证实黄曲霉素具有致癌性，长期大量接触黄曲霉素会导致肝癌。那么黄曲霉素就是肝癌的一个病因。而接触黄曲霉素的原因，很大可能是由于摄取的食物或者水源污染，那么食品和水源污染也是肝癌的一个原因。这样，黄曲霉素就是肝癌的一个近端病因，而污染则是肝癌一个病因的原因，是远端病因。对于近端病因，是医学界更为看重的；而远端病因则可能更多的涉及到政治经济文化环境等等因素，可能不一定是单纯医学可以解决的。虽然远端病因作为间接原因，和疾病的因果机制可能不是那么明确或者直接，但是，它涉及的人群数量更多，预防机会更大，如果可以改善某些因素的话，那么在疾病的预防效率上就会更高。
这篇文献讨论的很多就是这方面的问题，包括我们处的医疗状况，个人如何从社会、文化层面获得启发，以预防癌症，改善癌症治疗状况，而不是某种具体肿瘤疾病的诊疗情况。所以，如果想了解具体某些肿瘤如何处理的，就没必要再看下去了。
既然是比较宏观的研究，就会涉及到政府、医生和大众这三个方面。而既然是讨论“面临的挑战”，那么文章中就势必不会有太多好话，可能更多的是一些存在的问题。面对问题时，也希望大家可以理性对待。癌症是一个全球性的难题，所以中国有自身的问题很正常，其他国家也都有各种相应问题，只是情况不同而已。人类的存在和发展，就是不断的产生问题解决问题的过程。所以，存在问题没关系，关键是要解决。而只有发现问题，认识到改进方向，才能谈得上解决问题。因此，下面提到的种种问题，目的是要认识到它们，然后努力解决，而不是给大家立些靶子，然后供大家骂人的。骂人抱怨没有任何好处，看到什么问题都先进行“好”“坏”的道德评判，骂政府无良，骂医生缺德，骂民众愚昧，这些都无益于问题的解决。比如你看到环境污染的时候，先别急着骂政府无能，先想想自己有没有做到垃圾分类。推卸责任是最最简单也是人最爱做的事，但是，了解问题所在之后，先反躬自省，想想自己可以做些什么，可以改进些什么，这才是正道。
下面开始正文。
和癌症有关的一些中国基本国情：
目前中国的城市人口占 52.6%，同时，以每年增加 2.3%的速度进行城市化进程。年龄结构上，目前中国 60 岁以上人口占 12%，低于美国的 18.4%和英国的 22%，但是，从发展趋势来看，60 岁以上人口预计会从 1964 年的 6%上升到 2035 年的 24%，而 14 岁以下人口则预计从 1964 年的 40%下降到 2035 年的 17%。
我们知道，很多癌症是和年龄高相关的，有一个所谓的高发年龄。虽然癌症的发病年龄有低龄化趋势，但是目前的高发人群还是中老年人。因此，仅从国内的年龄结构来看，中国的癌症发病率预计将会持续升高。而同时伴随的年轻人口比例缩减，城市化后家庭结构的改变，作为一种“家庭疾病”的癌症，可能会影响更多的人。
WHO 估计，中国的人口死亡原因中，感染和外伤已经占了少数，而非传染性疾病占到大多数，大约 80%。在非传染性疾病中，心血管疾病和癌症分别占据前两位。而中国每年因癌症死亡的人口比例为 167.6/10 万。
中国发病率前五位的癌症：
男性：肺癌，胃癌，肝癌，食管癌，大肠癌；
女性：肺癌，乳腺癌，胃癌，大肠癌，肝癌。
中国国家肿瘤登记中心于 2002 年成立，大约覆盖 2 亿人口，占全国人口的 13%，而美国相应机构的人口覆盖率大约 96%，英国则将近 100%。
中国地区间发展严重不平衡。2011 年，东部地区每千人可分得 5.22 个医务人员和 3.96 张住院床位，中部地区每千人则只有 3.3 个医务人员和 3.3 张住院床位，西部地区则是 3.76 个医务人员和不到 3.35 张住院床位。
我们在分析数据的时候，总要了解一下数字背后的事情。从这个覆盖率上可以知道，国内关于癌症的疾病监控还只是刚刚起步不久，由于国内地域间的严重不平衡，即使是这些可以获得的数据，恐怕也不能完全反映出国内真实现状。那些没有受到良好监控的区域，可能情况更差。
而地区间的不平衡，除了数据，我再举个例子。虽然通过西部大开发的号召，调动大量医务人员支援西部，但是仍然资源匮乏。我们医院一位主任曾到青海某藏区参加民间慈善活动，据她描述，那里的一个分娩中心，负责了相当大区域内的分娩任务，但是没有剖宫产手术条件，就算是平产，这个中心除了有一台美国人捐献的 B 超机外，都没有自己的化验室，连血常规这样的基本实验室检查都不能做。
2011 年，中国在卫生保健方面的支出，占 GDP 的 5.1%，排在全世界的第 125 位。虽然从 2002 年到 2011 年十年间，中国的人均卫生保健支出在不断增高，但也只是从 2002 年的人均 54 美元升高到 2011 年的人均 278 美元，而 2011 年的美国则是 8607.9 美元。
医保方面，到 2011 年，国内的医保覆盖率已经达到 95.7%，虽然覆盖率达到一个很高水平，但是在报销比例上却很低。平均报销比例，住院病人不超过 70%，门诊病人不超过 50%。而实际花费上，中国病人的自费比例大约 78.8%。在国际上，当自费比例超过一个家庭可支配收入的 40%时，被认为是非常危险的；而中国有相当一部分人处于这个危险线之上，因此，2011 年有 12.9%的家庭因病致贫。
中国有大量的流动人口和农民工（大约 1 亿 7 千万，占总人口的 9%），也成为医疗保健的一大挑战。在这些流动人口中，仅有 19-45%可以在迁入地获得医保，而有 53%的人在得病之后可能无法获得医生的诊治。
中国的医疗投入低已经被不停的提及，虽然每年都在增加，但是出于要实现经济增长速度的压力，医疗投入实际的增长有限。虽然上一届中央领导人在位期间，完成了新农合的医保任务，使绝大多数国人都纳入到医保系统中。但是，在实际就医过程中，真正可以报销的费用却少之又少，我们有了医保之名，却难享医保之实。
政府对于医疗投入的重视程度，反应了对于生命的态度。在我们的价值观中，对于个体生命的重视程度一直是不够的，而对于生命的轻视，反映在现实中，就是对医生劳动价值的轻视和对医疗卫生事业的轻视，进而表现为对医疗投入的不足。作为世界第二大经济体的中国，卫生保健方面的支出比例仅排在 125 位，就恰恰说明了这一点。而正是这种投入上的不足，成为国人难以获得良好卫生保健，尤其是癌症方面难以获得良好处理的重要原因。
一项关于非小细胞肺癌的研究显示，中国一个非小细胞肺癌患者，最后三个月的平均医疗花费大约 16955 美元，就算其中有一部分可以医保报销，也已远远超过大多数中国家庭可以承受得起的程度。
一直有这样一种说法，很多疾病，尤其是像癌症这样的绝症，真正花钱是在最后三个月。虽然在之前，病人可能已经经历了手术、放化疗等等各种治疗，但是那些花销可能只是一小部分，而真正的大头还在后头。最后三个月里，各种姑息治疗的费用、抢救费用、护理照看的费用都明显增加。另外，越是到最后，人的求生欲望越是会迫使病人和家属去寻求各种各种的方法，以期望可能发生奇迹，而这些方法的花销往往也是巨大的。
正是因为身边很多真实事件的刺激，癌症在很多中国人看来，不仅仅对病人来说是个要命的疾病，甚至对于整个家庭来说都是“要命”的。前面的数据中提到，有相当数量的家庭因病致贫，这其中癌症恐怕占了相当大比例。所以，中国人惧怕癌症，可能不仅仅是因为它是一个绝症，还因为这一个人得的绝症，可能会拖累整个家庭。
关于中国的癌症治疗：
中国药物审批程序冗长而缓慢，使得在美国和欧洲已经获准使用的药物难以在中国上市。用于治疗晚期大肠癌的贝伐单抗，上市时间比美国晚了 6 年；用于骨髓瘤的来那度胺比美国晚了 5 年。而用于预防宫颈癌的 HPV 疫苗，2006 年已经上市，而且在全世界 140 个国家地区可以使用，国内到现在还迟迟没有获准。
2009 年起，国家开始公布《国家基本药物目录》，这个目录里的药物，作为基本医疗保障，由国家提供，就是说报销比例非常高。即使是到 2012 年，也只有 24 种抗肿瘤药物和一种阿片类止痛药物被列入目录。
在已经变成地球村的 21 世纪，来自全世界的各种信息可以快速共享。但是，有些时候你可以在网上获得某种新药的名称和疗效，却迟迟无法在国内买到，而这样的等待时间可能是 5 年 8 年甚至更长。但对于一个癌症患者来说，又有几个 5 年可以供他等待呢？
或许你会认为，在药物审批上，应该本着谨慎小心的态度，不能人云亦云，国外上市的新药，不见得就等同于好药，至少对于中国人来说，可能缺乏相应临床数据，而出于安全考虑，为了获得更可靠的临床数据，审批时间当然要长。这种说法看上去是有道理的，不过，如果真要说临床数据支持的话，上市了那么多中成药，它们的审批似乎也没有那么严谨。
其实，中国药物的审批，更大的问题在于利益的攫取。时间主要不是耽误在临床试验上，而是在程序的冗长上。药物审批也是行政审批的一部分，这其中就有权力寻租的过程，大家都懂得。在中国这个不完善的市场经济中，行政权力的阻碍可谓体现在方方面面。
另一方面，更多的新药上市，会增加医保压力。《国家基本药物目录》经常修改，就是要不断的有新的有效的药物被纳入进来。但是，有新药进来，就意味着国家要多一份支出。抗肿瘤药物，尤其是抗肿瘤新药，各个都不是善茬，价格昂贵，如果医保太多涉及这些抗肿瘤药物，那么负担实在太重。于是不仅新药上市缓慢，而且可以医保的老药种类也就那么几种（2012 年的 24 种）。如果病人考虑到疗效和副作用，想用其他药物，那么就只好自费了。也正因如此，虽然医保覆盖率很高，但是对于癌症患者来说，这种真正花销大的疾病，反而报销比例更低。这也更加促使癌症成为巨大的个人负担和家庭负担，进一步增加国人对于癌症的恐惧感。
可以说，很多人听到自己得了癌症，一方面是被这个疾病本身吓死了，另一方面也是被这个疾病的花销吓死了。
中国医生在开药的时候，很多情况下可能是超过药物本身适应症的。一项 2011 年的研究，在调查了针对 1122 名病人的 2591 分处方单后发现，大约 40%的处方是超过适应症的。
在欧洲，药物支出并非癌症病人的主要开销，费用的大头是住院诊疗费，占 56%，而药物仅占 27%。但是在中国，门诊病人药物支出占了 51.5%，住院病人占了 42%；而医生诊疗费用则分别仅占 29.7%和 26.7%。
因为很多药物费用较高，而且高技术含量的检查设备昂贵，为了可以使大众仍可以承担医疗费用，政府只好把医疗服务的费用人为压低。比如住院护理费用（包括各种技术性操作）每天只有 10-36 元人民币（1.6-5.9 美元），因此，低质量服务、过量的药物处方和检查项目成为普遍现象。
在什么是“过度医疗”、“过度检查”？如何才能避免？在现有医疗体系下又如何维护自己的合法权益？里我解释过一些过度医疗的问题。而这里涉及到的过度医疗，比如超过适应症的处方，费用中药品和检查的高比例，则主要源自于利益驱动。在文中也已经分析到，医生的劳动价值被人为压低，那么为了获得高收入，医生就倾向于可以收入更高的药物和检查，反而忽略了自己的诊疗技术。
这里稍微解释一下“以药养医”。以药养医不是指的鼓励医生拿药物回扣，而是说政府承认医疗服务收费是低的，医生劳动价值被低估了，所以允许医院卖药的时候，比收购成本再加价一定比例，从而用来补贴医生。
但是从医生角度，其实是更希望药物便宜，医疗服务费用增加，因为那才是医生劳动价值的体现。而且，药物进价再低也有成本，而医疗服务实际上是“零成本”，它是依附于医生的，它的成本就是医生智力和劳动，是人力资源成本。所以，欧洲病人就医的主要费用是支付给医生的劳动，占了一半以上。
这种扭曲的医疗费用比例，病人花的钱不少，但是真正落到医生手里的不多。而压低医疗服务费用，除了扭曲了医疗费用比例之外，还有其他问题。比如如此低的住院费用，使的病人在医院住一天院，接受了相关护理服务，花的钱反倒比住旅馆还便宜。比如杭州三甲医院住院费用，多人间（大于 3 人）每天 30 块钱，三人间 60 块钱，双人间 120 块钱，这还包含了医生查房和护士护理的费用。要知道，在杭州相同地段的旅馆，普通房间最便宜的也超过 120 块一天。而且，政府规定公立医院的双人间和单人间病房总数不得超过全院床位的 20%。就是说医院里大部分的住院费用都不到 100 块一天，即使全自费也是便宜的。这样一来，病人就算符合出院标准了，也倾向于继续住院，毕竟留在医院里“调养调养”，还有专业人员看护，心理更放心。这就使得真正需要住院的病人得不到满足，住不进院去，造成医疗资源分配不合理，医生还要负责赶病人出院。而且，为了贴补这些过低住院费用的损失，“过量的药物处方和检查项目成为普遍现象。”
另外，医生开超过适应症处方还有一个原因，可能是医生对于疾病和药物的认识不足。由于专业知识上的欠缺，以为这样开是有好处的，其实既增加了病人的经济负担，同时在治疗上可能也要承担更多的风险。
这些，都是作为医生需要注意和改进的方面。
另外一个严重影响中国医疗质量的问题是，中国缺乏足够的对症姑息治疗、康复治疗和临终关怀支持。
中国缺乏缓解疼痛的一些基本药物。比如吗啡片，是缓解疼痛的一种基本药物，既安全又便宜，但在中国相当缺乏。而且在 2012 年的《国家基本药物目录》中，只有一种阿片类止痛药物被列入目录。
由于中国传统因素的影响，在癌症晚期，中国家庭似乎更不愿意向病人泄露疾病的诊断细节，使得本应接受临终关怀的病人，反而很难和医生之间形成良好沟通。
在中国的医学院，对症姑息治疗和临终关怀都不是必修课，而且，也仅在少数的医学院有相应的选修课程。
我是读到这几段叙述的时候，才发现，原来我在学校里确实没有接受过系统的对症姑息治疗、康复治疗和临终关怀的教育！我在这些方面的知识实际上是非常欠缺的。即使是作为肿瘤科专业研究生，接受过肿瘤科的专科训练，对于临终关怀的认识也是非常匮乏的。在各种教材上，这些相关内容都是笼统的一提，就一笔带过了。
而现实则是，由于癌症疾病的特点，将有很多病人因为这种疾病而面临需要临终关怀的局面，但我们的医生在这方面真的能力有限。这就使得很多病人在得了癌症之后，先是倾家荡产寻求治疗，而在生命的最后，又只能接受毫无尊严的痛苦的逝去。这样的现实案例越多，就越是增加病人对于疾病的恐惧心理。
目前，我们国家对于对症姑息治疗和临终关怀的重视程度还不够，很多工作才刚刚起步，而作为医生，应该更早的重视这个问题，除了治愈率生存率这样的指标，也应该更多的关注一下病人的生活质量。
由于地区间发展严重不平衡，用于癌症病人的床位，城市里每千人有 6.24 张，而农村则只有 2.8 张。这样，为了可以获得更好的医疗设施，很多病人不得不大老远跑到大城市的大医院看病，从而延长了诊断和治疗的时间，也增加了病人治疗的自付费用。
中国缺乏足够的肿瘤专科医生，也是中国癌症治疗的一个重要问题。2010 年中国共毕业 435870 名医学生，这其中只有 25600 最终注册成为肿瘤科医生。调查显示，中国的肿瘤科医生，在相关专业的认识和新进展的跟进方面，做得还是比较到位的。
肿瘤学是和内科外科妇产科儿科并列的二级学科，有它特殊的研究问题的角度和方法。可能同样的肿瘤开刀，外科医生和肿瘤科医生考虑问题角度和方式就有所不同。所以，如果是癌症，建议还是找专科的医生，听听他们的意见。要知道，中国肿瘤科医生的专业能力，是得到国外同行认可的。问题就是人数太少了，而且地区间还严重不平衡。
在过去 10 年里，伴随着医疗市场化的改革，中国医生的工作量和工作压力明显增高，但实际收入和社会地位却在下降。而对于病人来说，他们花费了大量的时间和金钱，因此对于疾病的治疗报以极大的期望值，但最终结果往往令人失望，于是家属会对医务人员产生不满，甚至会产生针对医务人员的暴力事件。
2006 年，报道可见的针对医务人员的暴力事件有 9831 件，其中 5519 件造成了医务人员的严重伤亡。在随后的 5 年里，伤医事件持续增加，到 2010 年，中国卫生部报道的伤医暴力事件达到了 17243 起。
中国针对医生的暴力事件，是受到国外广泛关注的，包括 BBC 这样的大众传媒，还有《柳叶刀》这样的专业期刊上，都曾有过相关报道，并且表达了遗憾之情，甚至对于中国医疗状况的未来感到焦虑。而看到 2010 年卫生部的数据，我惊呆了。17243 起是什么概念？一年 365 天，平均每天将近 50 起，平均到每个省每天至少发生 1 起还要多！这样的事情传到外人耳朵里，我觉得丢人，因为这是在赤裸裸的对外宣布：中国是一个野蛮的国度。
医疗系统存在问题，医务人员本身也确实有需要改进的地方，但是，毕竟医生还是治病救人的一个职业，无论如何也不该像中国这样随时受到暴力伤害的威胁。所以，在网络上见到宣扬对医生暴力的言论，我都默默将其拉黑，作为一个文明人，我耻于与其为伍。
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发自知乎专栏「理性的赌徒」